换上人工关节后,仍然感到大腿“没劲儿”,迈不开步,该怎么办?手术后最需要关注的一个问题就是肌肉力量锻炼。这种锻炼不仅包括活动范围,还有肌肉力量的强度。在膝盖前方最重要的肌肉就是股四头肌,做完手术后,尤
目前,膝关节置换是解决终末期膝关节炎、膝关节畸形的有效手术治疗方法。膝关节置换不是急症手术,而是一个择期手术。由于关节假体在体内有一个生存期限,大约30年左右,所以如果一个人罹患关节炎,什么时候才适合做膝关节置换?这是患者关心的问题,也是患者询问的最多问题之一。适于做人工全膝关节置换的病症很多,包括各种终末期关节炎,比如骨关节炎、类风湿关节炎、创伤性关节炎、强直性脊柱炎、血友病性关节炎、痛风性关节炎等,还有膝关节本身发育造成的关节畸形以及关节外的畸形等等。一般来说,人工全膝关节置换的目的是解决三个问题:第一,首要是消除疼痛;;第二,纠正膝关节畸形;第三,改善关节功能,提高生活质量。所以,患者是否需要换人工膝关节,主要从这三方面考量,当然还要关注年龄的这个影响因素,虽然年龄不是关键考量指标。置换关节的最适合年龄是60多岁,乃至到80岁左右,虽然这个年龄段的患者一般并存各种内科疾病,比如高血压、糖尿病,但只要控制基本稳定,就不会影响手术治疗。对于心梗的患者,至少要半年以后才可以接受关节置换。其他还要考虑心功能、肺功能等,所以入院化验的项目较多。这个年龄段,病人耐受手术的能力还较强,而且按照膝关节在体内的生存期限,基本可以满足一辈子的需要了。所以一般来讲,如果一位60多岁患者,已经过口服药物、理疗,乃至关节腔内注射等保守治疗,但疼痛缓解效果不明显;而且从普通X线平片来看,已经存在膝关节内翻、屈曲畸形,或者外翻畸形,那么膝关节疼痛程度是选择膝关节置换与否的决定因素。如果平路行走500至800米就疼痛难忍,就会严重影响您的日常生活,毫无疑问就需要立刻接受手术换人工全膝关节。这对于大多数晚期关节炎患者,是选择膝关节置换的一个基本原则。当然对于类风湿关节炎、强直性脊柱炎患者,由于风湿免疫科的普及,对于这类病人的早期诊断及早期规范治疗,目前来说这类患者属于少众。但由于患病时年轻,造成膝关节损害而导致关节畸形时,也较年轻,有的甚至已经达到膝关节融合乃至强直畸形,虽然年轻但已经严重影响生活了,毫无生活质量了,所以年龄就不是是否换膝关节的参考了。可能三四十岁或者四五十岁就因畸形严重而接受膝关节置换了。总之,罹患了关节炎,是否需要换人工关节,需要专业的关节置换医生来帮助确定何时做关节置换最合适,以便及时地置换膝关节,提高生活质量。
人工膝关节能够用多久?目前欧美国家对于膝关节置换术后情况有完善的人工关节登记系统,我国近年也开展了这项工作。从登记系统中的数据来看,虽然人工膝关节的不同部件使用寿命有差别,假体设计也不同,但总体而言,在20年后有90%的患者人工膝关节仍然可以使用。因此,大家对于人工膝关节的寿命不要太过担忧。要知道,随着年龄的增长,身体老化,磨损率会越来越低。国产关节与进口关节有什么区别?目前,市场上的进口关节,历史证明效果都不错。而近年国产关节的制造技术突飞猛进,无论是设计还是材料,基本与进口关节一致。从北京大学第三医院2011年至今的随访发现,使用最新一代的国产关节效果非常好,而且翻修率没有增高。此外,相比进口关节,国产关节在价格上有一定优势。骨质疏松是否会影响人工关节的使用寿命?换了关节后,要补钙吗?许多老年人的骨头质量相对比较差,而人工关节又是依靠骨质进行支撑的。研究表明,骨质松疏患者进行人工膝关节置换后,更容易出现假体松动,进而影响人工关节的使用寿命。因此,骨质疏松患者手术后建议补钙。患有类风湿关节炎等疾病,是否会影响人工关节的使用寿命?研究数据表明,伴有类风湿性关节炎的患者,与患骨性关节炎的患者相比,换完关节后的晚期翻修率是一样的,但是手术后早期的翻修率相对较高。因为类风湿性关节炎属于自身免疫系统疾病,这些患者由于贫血、免疫力低下、长期使用激素等,术后早期发生感染的机率是骨性关节炎患者的三倍。因此,在手术后早期要十分关注类风湿性关节炎的围手术期处理。人工膝关节置换术后,需要减肥来减少对关节的压力吗?之所以会选择进行人工膝关节置换,很多患者就是因为超重导致膝关节压力增加,关节磨损严重。做完手术后,很多患者能够走路,能进行体育锻炼,我们还是建议患者减肥。这就类似一台机器,如果给它的压力比较小,或者更注重保养,那么毫无疑问使用年限也会更长。本文系好大夫在线www.haodf.com原创作品,非经授权不得转载。其他相关专题、文章目录 专题:膝关节置换术后康复,要注意什么?1.换了膝关节,能够用多久?2. 换了膝关节,日常生活要注意什么?3. 膝关节置换术后,当心下肢静脉血栓4. 膝关节置换术后,感到疼痛、麻木该怎么办?
术后多久可以用坐便?多久可以做下蹲、下跪等动作?对于手术后使用坐便等问题,需要了解换完关节后,膝盖能够弯曲到什么角度。例如,如果想从椅子上站起来,可能膝关节弯曲要超过90度;上下楼梯,膝关节弯曲也需超过90度;使用坐便也基本如此。但如果患者想要下蹲、下跪,这时膝关节弯曲的角度要更大。一般来说,人工膝关节置换术后,如果锻炼得比较好,膝关节弯曲达到120度以上,基本就能实现下蹲。至于做完手术后膝关节能够弯曲到什么程度,则与患者的术后康复息息相关。膝关节置换以后,运动会不会加速磨损?哪些运动能做?膝关节置换术后,很多患者十分关心术后能够做哪些运动。事实上,这个领域目前仍然处于不断研究中,尚没有定论。但是大家有共识的是,不建议进行一些增加关节磨损的运动,例如打网球、打篮球等。但日常生活中正常走路或者跳舞,基本没问题。要知道,进行人工关节置换的目标,就是让患者恢复正常生活。换完关节还能开车吗?开车时需要面临复杂的路况进行处理,这时要求司机膝关节的协调性要好。也就是说,不仅是膝关节处的肌肉力量,而且关节灵活性都要达到不错的状态。对于人工膝关节置换术后开车问题,我的观点是,如果患者的肌肉力量和灵活程度都不错,就可以开车。换了关节后,还能拔牙吗?需要注意什么?换完关节后,如果牙齿有问题可以去处理。但值得注意的是,口腔中有很多细菌,在处理过程中一些侵入性操作可能导致大量的细菌混入血液。如果血液中的细菌随着血管转移到关节处,造成血源性传播,会导致人工关节出现感染,进而影响关节使用寿命。因此,建议进行侵入性操作时,要适当地预防性使用抗生素,尤其是手术后拔牙。当然,身体内出现其他感染灶,也是同样的道理。例如,肺部感染、泌尿系统感染、腹腔胆囊炎症等,除了治疗原发病以外,尤其要关注关节感染情况。吸烟、喝酒对膝关节置换术后康复有影响吗?对于这个问题,目前还没有定论。有人认为,吸烟可能对伤口的恢复造成影响。当然,为了身体健康,建议术后不要吸烟、喝酒。本文系好大夫在线www.haodf.com原创作品,非经授权不得转载。其他相关专题、文章目录 专题:膝关节置换术后康复,要注意什么?1.换了膝关节,能够用多久?2. 换了膝关节,日常生活要注意什么?3. 膝关节置换术后,当心下肢静脉血栓4. 膝关节置换术后,感到疼痛、麻木该怎么办?
疾病概述肩袖损伤的诊断和治疗肩周炎只占肩部疾病中及少的比例,80%以上其实为肩袖损伤,不合适的诊断及治疗可以导致病情加重甚至伤残,足以引起我们对此病的足够重视!什么叫肩袖损伤肩袖是包绕于肩关节四块重要肌肉的统称。这四块肌肉分别为冈上肌、冈下肌、肩胛下肌和小圆肌,在肩关节周围形成联合腱包绕肩关节周围。主要的作用在于支配肩关节进行各个方向的运动。所谓肩袖损伤是指肩袖肌腱部分的撕裂或者无菌性炎症导致肩关节疼痛及活动受限一系列肩部症状。肩袖损伤的机制年龄因素:随着年龄的增长,肌腱韧性及强度下降,并且由于肱骨大结节增生及肩峰骨质增生,肌腱与周围骨质常年发生碰撞磨损,因此很容易出现肌腱的撕裂。外伤因素:一次较大的外力损伤,比如严重的摔伤、拉伤等可以导致肌腱断裂,出现急性的疼痛及上臂外展无力。往往预示较大的撕裂。慢性损伤多见于网球、羽毛球、投掷运动员等,肩部频繁的外展活动时,由于冈上肌肌腱穿过肩峰下和肱骨头上的狭小间隙,所以很容易受到挤压、摩擦而损伤,产生无菌性炎症或肌腱断裂。冈上肌的位置及高应力是其在肩袖中最易受损的直接因素。其余的冈下肌、肩胛下肌及小圆肌也可同时受到损伤,只不过以冈上肌肌腱的症状比较突出而已。肩峰形状异常:三型肩峰的特殊形状导致反复的肩峰下撞击,长期的撞击导致肩袖特别是冈上肌腱断裂的撕裂。 肩袖损伤的临床表现(1) 病史:急性损伤史或者反复损伤或者或累积性损伤史。(2) 疼痛与压痛:常见部位是肩前方痛,位于三角肌前方及外侧,肱骨大结节近侧。急性期疼痛剧烈,呈持续性;慢性期呈自发性钝痛,夜间痛及静息痛明显,活动后可以加重。(3) 功能障碍:肩关节在某一个方向上活动受限明显,在别的方向活动尚可,常见的是主动肩上举及外展功能均受限,外展与前举范围均小于45°。但被动活动范围无明显受限。严重的撕裂,病人可感到患肢无力,自己难以抬起受伤侧的上肢。但用好手可以将坏手托起。(4) 肌肉萎缩:病史超过3 周以上者,肩周肌肉有不同程度的萎缩,以三角肌、冈上肌及冈下肌较常见。(5) 关节继发性挛缩:病程超过3个月者,肩关节活动范围有程度不同的受限,以外展、外旋及上举受限较明显。特殊体征(1)肩坠落试验(arm drop sign):被动抬高患臂至上举90°~120°范围,撤除支持,患臂不能自主支撑而发生臂坠落和疼痛即为阳性。 (2)撞击试验(impingement test):向下压迫肩峰,同时被动上举患臂,如在肩峰下间隙出现疼痛或伴有上举不能时为阳性。 (3)疼痛弧征(pain arc syndrome):患臂上举60°~120°范围内出现肩前方或肩峰下区疼痛时即为阳性,对肩袖挫伤和部分撕裂有一定诊断意义。 (4)盂肱关节内摩擦音:即盂肱关节在主动运动或被动活动中出现摩擦声或轧砾音,常由肩袖断端的瘢痕组织引起。 辅助检查: 1.X 线摄片 平片:可以观察肩峰外缘及大结节增生钙化以及肩峰外倾的情况。如果大结节及肩峰外缘皮质骨硬化表面不规则或有骨疣形成、骨松质呈现骨质萎缩和疏松往往提示肩峰撞击症的存在。在1.5m 距离水平投照时肩峰与肱骨头顶部间距应不小于12mm,如小于10mm,一般提示存在大型肩袖撕裂,在三角肌牵引下可促使肱骨头上移,X 线平片显示出肩峰下间隙狭窄。出口位片:可以观察肩峰形状,二、三型肩峰伴随肩峰下关节面硬化、不规则等X线表现,则提供了存在撞击因素的依据。 2.关节造影 盂肱关节在正常解剖情况下与肩胛下肌下滑液囊及肱二头肌长头腱腱鞘相通,但与肩峰下滑囊或三角肌下滑囊不相交通。若在盂肱关节造影中出现肩峰下滑囊或三角肌下滑囊的显影,则说明其隔断结构——肩袖已发生破裂,导致盂肱关节腔内的造影剂通过破裂口外溢,进入了肩峰下滑囊或三角肌下滑囊内。盂肱关节腔的造影对肩袖完全断裂是一种十分可靠的诊断方法,但对肩袖的部分性断裂则不能作出正确诊断。 3.磁共振成像 磁共振成像对肩袖损伤的诊断是一种重要的方法,能依据受损肌腱在水肿、充血、断裂以及钙盐沉积等方面的不同信号显示肌腱组织的病理变化。磁共振成像的优点为非侵入性检查方法,具有可重复性,而且对软组织损伤的反应灵敏,有很高的敏感性(达95%以上)。但是高的敏感性导致较高的假阳性率。进一步提高诊断的特异性还有待深入进行影像与病理对照研究以及病例数量和实践经验的积累。 4.超声诊断方法 超声诊断也属于非侵入性诊断方法,简便、可靠,能重复检查是其优点。超声诊断对肩袖损伤能作出清晰分辨,高分辨率的探头能显示出肩袖水肿、增厚等挫伤性病理改变。其在肩袖部分断裂时显示肩袖缺损或萎缩、变薄;在完全性断裂时则显示断端和裂隙,并显示肌腱缺损范围。超声诊断对肌腱不全断裂的诊断优于关节造影。 5.关节镜诊断 肩关节镜技术是一种微创性检查方法,一般用于疑诊为肩袖损伤、盂唇病变、肱二头肌长头腱止点撕裂(SLAP)病变以及盂肱关节不稳定的病例。肩袖损伤的关节镜诊断通常采用侧卧上肢外展70°牵引位或半坐卧位(沙滩椅位)。由后方入路,以肩峰后外侧角顶点下2~3cm 处为入口,以喙突尖为标志,经冈下肌与小圆肌之间插入关节镜,并在关节镜引导下由前方插入排水导针。内镜于关节腔内观察的顺序依次为,关节前方:包括肩盂、前缘盂唇、前下缘、盂肱韧带、肩胛下肌腱和冈上肌腱,以及肩袖间隙;上方:冈上肌腱及其大结节近侧止点,肱二头肌长头腱及其肩盂上粗隆起点与周围盂唇(对于肩胛下肌的损伤,关节镜宜由前方入路进行观察);后方:肱骨头关节面及头后上方,以及肩盂下后方与盂唇。必要时可从肩峰下间隙插入内镜,观察肩袖滑囊面有否损伤或部分性肌腱断裂,同时可以观察肩峰下面是否存在骨赘或其他撞击性因素。在内镜观察的同时做盂肱关节不同方向的推拉、牵引,可以了解关节的稳定性。诊 断对肩袖断裂作出正确诊断并非易事。凡有肩部外伤史、肩前方疼痛伴大结节近侧或肩峰下区域压痛的患者,若同时合并存在上述4 项中任何1 项特殊阳性体征,都应考虑肩袖撕裂的可能性。如同时伴有肌肉萎缩或关节挛缩,则表示病变已进入后期阶段。对肩袖断裂可疑病例,应行患肩X 线片、关节造影、磁共振成像、超声波检查及关节镜的检查,将有助于成立诊断。 治疗方案治疗方法的选择取决于肩袖损伤的类型及损伤时间。肩袖挫伤、部分性断裂或完全性断裂的急性期一般采用非手术疗法。 1.肩袖挫伤的治疗 包括休息、三角巾悬吊、制动2~3 周,同时局部施以物理疗法,以消除肿胀及止痛。对疼痛剧烈者可采用1%利多卡因加皮质激素做肩峰下滑囊或盂肱关节腔内注射。疼痛缓解之后即开始做肩关节功能康复训练。 2.肩袖断裂急性期 仰卧位,上肢零位(zero position)牵引,即在上肢处于外展及前上举各155°位做皮肤牵引,持续时间3 周。牵引的同时做床旁物理治疗,2 周后,每天间断解除牵引2~3 次,做肩、肘部功能练习,防止关节僵硬。也可在卧床牵引1 周后改用零位肩人字石膏或零位支具固定,以便于下地活动。零位牵引有助于肩袖肌腱在低张力下得到修复和愈合,在去除牵引之后也有利于利用肢体重力促进盂肱关节功能的康复。 3.手术治疗适应证 保守治疗无效,应行肩峰成形术和肩袖修补术。由于肌腱已撕裂,而且由于肌腱本身有弹性,撕裂后往往有明显的回缩,因此诸如打针吃药这样的保守治疗方法对于肩袖损伤难以奏效。肩袖大型撕裂、非手术治疗无效的肩袖撕裂以及合并存在肩峰下撞击因素的病例是手术的适应症。肩袖影响自行愈合的因素是: (1)断端分离、缺损。(2)残端缺血。(3)关节液漏。(4)存在肩峰下撞击因素。手术时机为经4~6 周的非手术治疗,肩袖急性炎症及水肿消退,未能愈合的肌腱残端形成了较坚硬的瘢痕组织,有利于进行肌腱修复和止点重建。肩袖修复的方法很多,目前常用的是关节镜下辅助小切口进行肩峰下间隙减压及带线铆钉缝合机固定撕裂肩袖。此方法适应证广泛,适用于大型、广泛型的肩袖撕裂。为防止术后肩峰下间隙的粘连和撞击,在肩袖修复的同时应切断喙肩韧带,并做肩峰前外侧部分切除成形术。对存在肩峰下撞击征的患者,肩峰成形术是其适应证。 对于冈上肌腱和冈下肌腱广泛撕裂造成的肩袖缺损,也可把肩胛下肌上2/3自小结节附着部位游离,形成肩胛下肌肌瓣向上转移,覆盖固定于冈上肌腱和冈下肌腱的联合缺损部位。此外,Debeyre 的冈上肌推移修复法对冈上肌腱巨大缺损也是一种手术治疗方法。即在冈上窝游离冈上肌,保留肩胛上神经冈上肌支及伴行血管束,将整块冈上肌向外侧推移,覆盖肌腱缺损部位,并使冈上肌重新固定在冈上窝内。对大型肩袖缺损还可以利用合成织物移植进行修复。肩袖修复患者经过术后物理疗法和康复训练,肩关节功能可以达到大部分恢复,疼痛能得到缓解,日常生活活动能够得到满足。预 后正确诊断、早期处理、术后进行系统的康复治疗是取得满意疗效的基本条件。对肩袖损伤若不进行修复,顺其自然发展,则最终会引起肩袖性关节病,出现关节不稳定或继发性关节挛缩症,导致关节功能的病废。
时尚的高筒皮靴美观又保暖,入冬后,穿靴子的女性越来越多。近期来医院看“靴子病”的女性也明显增加。“长期穿着不合脚的靴子,会给小腿和足部带来健康隐患。”徐州市中心医院骨关节外科那键副主任医师提醒说,冬季穿靴一定要注意预防“靴子病”。靴筒箍得太紧 腿痛 “这两天我的踝关节感觉特别不舒服,小腿也感觉像是血液不流通似的,皮肤还有一种麻痛的感觉。”徐州某高校研究生小何边揉着小腿边求教医生。那键医生发现,小何穿着的一双长靴,鞋跟足有七八厘米高,靴筒紧紧地箍在小腿上。经诊断,小何患上了“腓浅神经压迫症”,也就是俗说的“靴子病”。小腿下1/3处出现轻度肿胀和小腿肚外侧麻痛现象,足背处也感到疼痛。而祸首正是这双筒太紧、跟太高的靴子。 “虽然稍紧的靴子筒能使腿部线条看起来更美,但如果过份追求过紧过瘦的效果,勉强将双腿包裹在紧窄的靴筒里,脚部和腿部的血液循环就会受到影响,末梢静脉血液的回流也会受阻,造成腿部疼痛、肿胀,引发跟腱周围炎、腱鞘炎、神经卡压综合征等病症”,那键副主任医师提醒道。因此,购买靴子时,除了要关注款式是否时尚以外,还一定要试穿一下,走10-15分钟,选一双合脚的靴子。靴筒以能放得进一个手指头的空间为宜,质地以柔软、透气的全皮面料为好。 鞋跟过高 腰酸背痛穿上鞋跟过高的高跟鞋后,身体会不由自主前倾,重心前移,全身的重量都集中在前脚掌、脚趾以及膝盖上,导致脚趾骨、腿、腰等部位的肌肉韧带负荷过重,因而行走和站立久后下肢易感疲劳酸痛,长久以后易发生慢性跟痛症、跖筋膜炎、足背腱鞘炎、小腿肌肉劳损、腰背肌肉劳损等病症。若鞋跟过细、鞋尖过窄小还极易引发脚踝扭伤、踝韧带慢性劳损、踝关节不稳定、创伤性踝关节炎、踇趾外翻畸形等病症,影响美观及健康。那键副主任医师建议,在选购靴子时靴跟高度不应超过6 厘米, 以4 厘米以下为宜。靴跟不宜过小、过细,以便稳定地支撑自身体重。靴尖部分应稍宽松一些,给脚趾及脚掌以更多空间。一旦感到足部不适,应立即改穿宽松的鞋子。并且女性血液循环相对较差,如果只注重了靴子的款式,而忽略了靴子的舒适度,更容易导致脚部长冻疮。每天晚上用热水泡脚,做做足部和腿部按摩,这样都可以改善腿部血液循环,预防皮靴病的发生。对于那些脚汗多的人来说,穿长靴要比穿其他类鞋更注重晾晒和通风,长靴不宜长期穿,最多不要连续穿着2-3天,要和其他的鞋子换着穿,保持鞋子内部的干燥。还要及时更换袜子和鞋垫。
摘要 目的 探讨儿童化脓性膝关节炎的发病特点及诊疗方法。方法 2008年6月~2011年6月在我院确诊为膝化脓性关节炎的11例儿童,早期即静脉给予足量敏感抗生素治疗,同时行关节镜下清理、术后留置灌洗术;11例患者获得平均24个月(12~36个月)随访。疗效评价指标为体温、血常规、血沉及C反应蛋白、连续3次关节液细菌培养、症状及功能改善评价HSS量表。结果 所有患儿均疼痛消失,关节活动度、体温、血常规、血沉及C反应蛋白恢复正常,连续3次关节液细菌培养阴性,随访平均24个月(12~36个月)未见复发;此外,患儿术前HSS评分平均为55.70±14.70分,而术后随访平均为89.96±7.25分,有显著性差异(P<0.01)。结论 儿童化脓性膝关节炎特别容易误诊,但只要诊断及时准确,采取正确的治疗手段,可以获得满意的临床疗效。关键词:儿童;化脓性膝关节炎;关节镜Treatment of suppurative gonarthritis in children: a report of 11 casesNa Jian, Ma Chao ,Huo Weiling,Wu Xiao dong , Department of Orthopaedics, central hospital of Xuzhou, 221009; Ma Keyong Department of Orthopaedics, First Hospital of Lianyungang, 222022.Abstract Objective To investigate the pathogenetic characteristics as well as the diagnostic and therapeutic strategies for suppurative gonarthritis in children. Methods For the 11 cases of children with suppurative gonarthritis from June 2008 to June 2011, sufficient sensitive antibiotics was early intravenously administrated, and arthroscopic debridement as well as postoperative lavage were performed, and they were followed up for 12 to 36 months with an average of 24 months. The efficacy evaluation indicators were as follows: body temperature, blood count, erythrocyte sedimentation rate (ESR), the C reactive protein (CRP), consecutive bacterial culture of synovial fluid for 3 times and the HSS rating scale concerning symptom-function improvement. Results The pain of all the patients was significantly alleviated after treatment, meanwhile, the motion of joint, temperature, blood count, ESR and CRP were normalized, concurred with negative bacterial culture of synovial fluid for 3 times. Furthermore, there was no recurrence following 12~36 months with an average of 24 months. Moreover, the average preoperative and postoperative HSS score of these children were 55.70±14.70 and 89.96±7.25, respectively, showing a significant difference (p<0.01)。Conclusion The suppurative gonarthritis in children is particularly vulnerable to misdiagnosis, nevertheless, a satisfied therapy could be achieved provided with timely and accurate diagnosis as well as correct treatment. Keywords: Children; Suppurative gonarthritis; Arthroscopy儿童化脓性关节炎是一种可能严重影响儿童关节功能和发育的疾病。由于儿童常不能准确陈述病史,导致诊断困难而延误治疗。此外,儿童化脓性关节炎的疾病特点、治疗与成人有所区别,往往容易遗留后遗症。为此,我们收集了2008年6月~2011年6月收治的11例化脓性膝关节炎患儿的诊治及随访资料,进行回顾性分析,报告如下:1 临床资料1.1一般资料本组11例,男4例,女7例,平均年龄7岁(2~15岁)。左膝3例,右膝8例,发病时间1天至4周,发热至38℃~39.0℃者3例,疼痛较剧者7例,关节肿胀为主2例,跛行、伸屈功能障碍者6例,X光片表现关节间隙增大9例,关节间隙正常2例,无明显关节间隙变小及关节面粗糙病例。MRI均提示关节积液,9例软骨信号异常。化验中性粒细胞、血沉及C反应蛋白均升高,白细胞13×109/L~23×109/L。抽取关节液送至我院微生物室进行细菌培养及药敏实验,培养基使用血琼脂平板,培养时间为36小时,药敏时间为24小时;阳性结果8例, 其中5例为金黄色葡萄球菌,2例为肠球菌,1例为大肠杆菌。关节穿刺液涂片见脓细胞满视野6例,白细胞满视野11例,脓细胞<10个/HP 2例。本组病例从发病到手术时间最短4天,最长28天,平均6天。1. 2 治疗方法入院后立即经验性静脉给予对儿童副作用小的无水头孢唑啉钠或者头孢替安,按照患者体重计算给药剂量,平均剂量为1.5g,1天2次,疗程10~15天。患肢皮肤持续牵引,保持关节0度伸膝位,取关节腔穿刺液进行细菌培养及药敏试验,根据药敏试验结果相应调整敏感抗生素。对于关节穿刺抽出脓性积液,镜下可见大量白、脓细胞,白细胞计数超过 250×109/L、关节无明显粘连的早中期病例给予关节镜下清理术。具体操作:全身麻醉下膝标准内外侧入路,必要时辅助膝上内外侧切口,仔细探查,全面详细了解膝关节内部情况,可见滑膜水肿、充血、可有坏死组织及纤维素凝块黏附在滑膜及关节软骨上,关节软骨失去光泽。彻底清除髌上囊、内外侧间沟、内外侧间室,后方间室充血的炎性滑膜、坏死组织、渗出纤维蛋白组织以及脓苔,用大量生理盐水冲净脓液后,再依次用过氧化氢、碘伏、抗生素生理盐水冲洗关节腔干净后,留置灌洗管;对于年龄大于6周岁的患儿,关节腔用0.9%生理盐水500ml+庆大霉素8万单位,24h持续冲洗,术后持续冲洗5000ml/d;对于6周岁以下的儿童禁止加入庆大霉素。无发热、冲洗液镜检无脓细胞及白细胞、血沉和C反应蛋白正常的患儿予以拔管,改为单纯负压吸引,观察24h后拔除。1.3术后处理弹力绷带加压包扎3天后拆除,术后持续皮肤牵引3-4周,进行适度康复训练,包括股四头肌抗阻力锻炼,每日被动活动关节2次,术后2周内活动度维持在0~90°,4周后改为0~120°,6周后进行负重锻炼。 1.4评价标准包括体温、血常规、血沉及C反应蛋白、连续3次关节液细菌培养等感染控制指标、症状及功能改善评价HSS量化表[16]。此评分表由疼痛(30分) 、功能(22分) 、活动度(18分) 及肌力、屈曲畸形、不稳定(30分)共100分组成,用于评估膝关节完成日常活动的能力, 间接反映膝关节的功能状态。临床结果划分为4个等级:差:≤59分;一般:60~69分;良好:70~84分;优秀:≥85分。2 结果本组病例的患儿疼痛均消失,关节活动度恢复正常。体温、血常规、血沉及C反应蛋白恢复正常;连续3次关节液细菌培养阴性,此外,平均随访24个月(12~36个月),均未见复发。手术前平均HSS评分为55.70±14.70分,手术后随访平均HSS评分为89.96±7.25分,治疗前后有显著性差异(P<0.01)。3 讨论化脓性关节炎(suppurative arthritis, SA)最常见于婴幼儿,主要临床特征为疼痛,发热,关节运动受限和关节肿胀[1]。本病以髋膝关节多见,其次是肘、肩关节。金黄色葡萄球菌是最常见的致病菌,其中USA300是主要的耐甲氧西林(MRSA)的克隆菌株,导致金黄色葡萄球菌儿童化脓性关节炎[2,3],其次是白色葡萄球菌,脑膜炎双球菌,大肠肝菌,肺炎球菌、肠球菌、溶血性链球菌等。本组阳性结果8例中5例为金黄色葡萄球菌感染,感染者中2例发病前存在膝关节周围皮肤挫伤,1例存在皮肤疖,1例扁桃体感染,1例存在皮肤水痘-带状疱疹感染等机体原发灶,已经有研究证明此种病毒感染可以导致化脓性关节炎[4]。本细菌感染表现为发病急,症状重,病情进展迅速等特点;本组2例肠球菌及1例大肠杆菌感染患儿有长期的腹泻病史,考虑为长期腹泻所致肠道粘膜破损引起的血源性感染,该细菌感染的表现为发病缓慢,病程长,症状及体征不明显。3例未培养出细菌者中2例有近1周左右的抗生素应用史。儿童通常不能正确的表述其病情,Saciri等[5]报道在14-16岁的患者临床诊断准确性为68.2%,而小于14岁者仅为31.3%。此外,低毒性细菌引起的感染临床表现不典型,极易误诊;例如髌骨骨髓炎呈现持续性髌周疼痛和肿胀,可通过关节穿刺抽吸积液进行鉴别[6]。检查手段包括关节穿刺细菌培养,血液生化检查、放射学,超声检查,Tc-标记的骨扫描和磁共振成像等。有报道动态监测TNF-α、IL-6、CRP可以作为早期诊断及评价疗效的指标[7]。另有将“脓细胞”误诊为化脓性关节炎的病例报道,并指出在关节液的常规检查中,除关节穿刺细菌学检查外,其他化验对诊断并无高度特异性[8];自身免疫性疾病有时也表现为关节滑膜炎症状,应常规进行类风湿因子、抗“O”、HLAB27检测。有学者对儿童化脓性关节炎进行回顾性分析,认为即使手术治疗,选择有效抗生素不仅可以治愈原发感染,还可以防止转移性感染。金黄色葡萄球菌SA USA300菌株引起的发热持续时间较长的,应该经验性选择一线抗生素进行治疗[2,3]。由于早期适当的治疗可以取得良好的效果,所以化脓性膝关节炎确诊时即应全身应用足量、高效、广谱、低毒性的儿童抗菌药物,待细菌培养和药敏试验后改用敏感抗菌药物,针对细菌的流行病学特点,我们经验性选用无水头孢唑啉钠及头孢替安进行治疗,剂量以体重为参考,在确保药物安全的情况下适度加大剂量及用药周期,其中作为一代头孢的无水头孢唑啉钠稳定性好,对革兰氏阳性球菌有良好杀菌效果。国内有学者进行了肠球菌对临床常用12种抗生素耐药试验,结果显示对万古霉素、替考拉宁,呋喃妥因最敏感,对其他抗生素均有不同程度耐药[11],但我们选用无水头孢唑啉钠及头孢替安,延长治疗时间也取得满意的疗效;首次报告沙雷氏菌感染性关节炎有记载的病例在儿童;沙雷氏菌常被认为是一个机会致病细菌,单独环丙沙星治疗是不够的,长期联合应用第三代头孢菌素十分必要[9]。关节镜相对于传统的切开手术优势明显,具有损伤小,恢复快,镜下视野好,清除彻底,不引起手术粘连等优点,可以仔细观察并处理每一个细小角落,甚至可以清除关节后方的坏死组织及增生滑膜, 比切开手术更为彻底,对病变程度判断客观准确,对关节结构几乎没有任何破坏,避免了术后瘢痕粘连及关节僵硬发生。根据本疾病的Gachter分期及症状来选择关节镜手术时机直接影响膝关节功能的恢复[12],关节镜下清理冲洗可以获得满意的疗效[13,14]。应用成人的4mm、30度关节镜对14周岁以下患儿膝关节进行关节镜诊治,可以取得良好的疗效,并证实了儿科关节镜是一种安全的手术,可以显著提高临床诊断的准确性[15]。只要关节穿刺抽出脓性液,关节液涂片存在大量白、脓细胞,白细胞计数超过 250×109/L,关节无严重粘连就应该早期行关节镜手术清理,对晚期化脓性关节炎关节粘连者则需要切开手术。由于中性粒细胞所释放的蛋白溶解酶及细菌所释放的链激酶能损坏关节软骨,并且在软骨表面凝聚的纤维蛋白层会阻碍软骨摄取营养并导致关节内严重的纤维粘连,所以早期彻底清除关节内的坏死物质和关节软骨表面的纤维蛋白层及关节内炎性介质,可以减轻溶酶体对关节软骨的破坏,对保护关节软骨,减少关节病残至关重要。手术过程中抗生素持续灌洗可以渗透至清理过的滑膜组织,杀菌彻底。本组患者应用关节镜下清理及留置冲洗,结合敏感、有效的抗菌素治疗,全部治愈;术后给予持续皮肤牵引制动,可以防止感染扩散,防止屈曲畸形;术后早期的功能锻炼是充分恢复膝关节功能的关键,我们的做法是渐进式训练,即从股四头肌的抗阻力开始, 逐步增加关节的活动度,最后才进行负重锻炼,以保护关节软骨。术后被动活动关节减少了关节内纤维粘连,增加关节活动度。但是,由于感染不可避免地会对关节软骨造成损害,在强调膝关节早期功能锻炼的同时,应注意关节术后的延期负重,以保护受损的关节软骨。? 总之,儿童化脓性膝关节炎特别是低毒性细菌感染时易延误诊治,往往带来较严重的后遗症,我们的经验是疑似诊断时要给予重视,预防性早期应用广谱一线抗生素治疗,结合关节镜下清理、留置冲洗可以获得满意的临床疗效。?, 25(2): 168-171.
每年的10月12日是世界关节炎日, 该节日的目的就是要提醒人们,对关节炎要早预防、早诊断、早治疗,防止致残。据统计,目前全世界关节炎患者有3.55亿,我国关节炎患者估计有1亿以上,且人数还在不断增加。
肩关节痛是个比较常见的疾病,严重的可以影响人的心情,给正常的工作、生活带来极大地不便,到医院就诊,很多人都被当做肩周炎来治疗,结果难以治愈,并且有导致病情加重的风险。那么如何鉴别到底是肩周炎还是其他疾病呢?肩关节周围炎简称肩周炎,是由于肩周的肌肉、肌腱、韧带、滑囊和关节囊等软组织发生慢性无菌性炎症,导致关节内外粘连,阻碍肩关节活动所致,又称为粘连性肩关节炎、五十肩、凝肩等,欲称冻结肩、漏肩风。本病可因外伤、慢性劳损、较长时间不活动或固定、或局部受风寒侵袭等诱因而发作。临床表现主要为肩痛、肩关节活动障碍或僵硬、肩周肌肉萎缩。部分病人是由肱二头肌腱鞘炎、冈上肌炎、肩峰下滑囊炎等发展而来。本病好发于40岁以上中老年,女多于男(约3:1),右肩多于左肩,多数为慢性起病。本病预后良好,多能自愈(经数月至二年左右)。若积极进行锻炼及其他治疗,则病期短,恢复快。痊愈后也可再复发。症状表现:1.发病缓慢,多数无外伤史,少数仅有轻微外伤。可有受风着凉史。2.病程较长,常有数月疼痛病史。初为轻度肩痛,活动失灵,逐渐加重。疼痛一般位于肩前外侧,可向颈、耳、前臂和手放射,但无感觉障碍。严重者,稍一触碰,即疼痛难忍,或夜不能眠,或半夜痛醒,不敢患侧卧位,肩活动受限,穿、脱衣服困难,甚至不能梳头、洗脸、漱口或洗澡等。3.患肩肌萎缩,背阔肌和大小圆肌等有痉挛。肩部压痛广泛,而以肱二头肌长头腱部压痛最为明显。肩活动严重受限,尤以外展、外旋、后伸为甚。4.晚期肩关节可呈僵硬状态。诊断依据:1.起病缓慢,病程较长。2.肩部疼痛、肩关节活动障碍或僵硬,压痛广泛,以肱二头肌腱长头腱部压痛为甚。肩周肌萎缩。3.肩关节外展、外旋、后伸明显障碍,甚至呈僵硬状态。4.肩关节X线片:一般无特殊改变。有时可见局部骨质疏松、冈上肌钙化、大结节密度增高等。肩关节造影显示关节腔缩小,呈方形。 肩袖损伤可以是急性创伤造成,也可由于反复的劳损引起,而中老年人常由于肩袖退行性改变、质地变脆引起,因此一般发生于惯用肩。此外,肩袖损伤也有其特殊的症状表现:反复发作或持续的肩关节疼痛;夜间疼痛加重,特别是不能向患侧侧睡;肌肉力量减退,特别是试图举起上臂时;关节活动度可能受限。常见部位是肩前方痛,位于三角肌前方及外侧,急性期疼痛剧烈,呈持续性;慢性期呈自发性钝痛,在肩部活动后或增加负荷后症状加重,被动外旋肩关节也使疼痛加重,夜间症状加重是常见的临床表现之一,压痛多见于肱骨大结节近侧,或肩峰下间隙部位。功能障碍:肩袖大型断裂者,主动肩上举及外展功能均受限,外展与前举范围均小于45°,但被动活动范围无明显受限。肌肉萎缩:病史超过3周以上者,肩周肌肉有不同程度的萎缩,以三角肌,冈上肌及冈下肌较常见。(5)关节继发性挛缩:病程超过3个月者,肩关节活动范围有程度不同的受限,以外展,外旋及上举受限较明显。2.特殊体征(1)肩坠落试验(arm drop sign):被动抬高患臂至上举90°~120°范围,撤除支持,患臂不能自主支撑而发生臂坠落和疼痛即为阳性。(2)撞击试验(impingement test):向下压迫肩峰,同时被动上举患臂,如在肩峰下间隙出现疼痛或伴有上举不能时为阳性。(3)疼痛弧征(pain arc syndrome):患臂上举60°~120°范围内出现肩前方或肩峰下区疼痛时即为阳性,对肩袖挫伤和部分撕裂有一定诊断意义。(4)盂肱关节内摩擦音:即盂肱关节在主动运动或被动活动中出现摩擦声或轧砾音,常由肩袖断端的瘢痕组织引起。对肩袖断裂作出正确诊断并非易事,凡有肩部外伤史,肩前方疼痛伴大结节近侧或肩峰下区域压痛的患者,若同时合并存在上述4项中任何1项特殊阳性体征,都应考虑肩袖撕裂的可能性,如同时伴有肌肉萎缩或关节挛缩,则表示病变已进入后期阶段,对肩袖断裂可疑病例,应行患肩X线片,关节造影,CT检查,磁共振成像,超声波检查及关节镜的检查,将有助于成立诊断。在治疗原则上二者截然不同肩周炎:治疗目的:止痛和解除肩关节的功能障碍。一般采用非手术治疗为主。功能锻炼极为重要。在发病之初就应积极进行,要贯穿于治疗全过程。要积极有计划地进行,可采用下列方法进行:(1)俯身前后内外摆动法;(2)俯身画圈法;(3)爬墙法;(4)滑车带臂上举法。一日数次,忍着轻痛主动锻炼,疼痛减轻后,逐渐增加运动量和范围,但忌被动活动。痛点封闭:局部压痛明显者,用1%普鲁卡因4-10ml加醋酸氢化可的松或强的松龙25mg作局部封闭,一周一次,共2-3次。药物治疗:内服外用舒筋活络、活血化瘀、消炎止痛的中西药。针炙与理疗或热敷局部。按摩推拿:在封闭后立即在喙突点、肩峰下滑囊处作按摩。有时在全麻下进行,以轻柔手法,将上臂外展及上举活动,以松解关节粘连。经长期保守治疗无效、症状严重者,可行手术治疗。术式:(1)肱二头肌长头腱固定或移位术:附丽处切断后,将肱二头肌长头腱固定于喙突或肱骨结节间沟内,同时做前肩峰成形术;(2)喙肱韧带切断术。本病多能自愈,但时间较长(数月至2年不等),痛苦大,功能恢复不全,痊愈后也可再复发。不少患者多次求医,因无特效药物而苦恼。其实,本病只要积极采用综合非手术治疗,效果还是相当满意的。本病病程较长,应树立战胜疾病的信心,积极进行主动功能锻炼,要有长期计划,循序渐进,逐步增加肩关节的活动量及幅度,逐渐使其功能恢复。症状基本消失后,也应坚持功能锻炼,避免肩部着风受凉,以利疾病的痊愈和避免复发。肩袖损伤治疗与肩周炎需要通过活动加强肩部关节活动来加速血液的供应,以改善炎症症状的治疗则截然相反。需要病人保持肩部绝对休息,不能活动,注意养护,恢复肌肉的损伤程度。急性期可以给予选择性非甾体消炎药治疗,病程超过半年以上经保守治疗症状无明显缓解的往往需要行肩关节镜手术治疗,可以取得令人满意的效果。
18岁,正是朝气蓬勃的年龄,可18岁的小杨却饱受肩痛的折磨。日前,我院骨关节外科那键副主任医师及王涛主治医师运用关节镜微创技术,成功将小杨肩关节内的40余个“关节鼠”切除,帮小杨解除了病痛。小杨今年1